Особенности развития и лечения вторичного пиелонефрита

Пиелонефрит представляет собой воспаление в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе. Однако несмотря на инфекционную природу, часто одного лишь возбудителя (бактерии) недостаточно. Необходимо воздействие провоцирующих факторов, которые создают хорошие условия для размножения микроорганизмов. Поэтому выделяют первичный пиелонефрит (воспаление начинается в абсолютно здоровой почке) и вторичный пиелонефрит, когда болезнь развивается на фоне какого-либо другого заболевания (мочекаменная болезнь, аденома простаты и др.). Вторичный пиелонефрит распространен чаще, нежели первичный, и его лечение представляет особую сложность , поскольку необходимо лечить и пиелонефрит, и сопутствующую патологию.

Классификация пиелонефрита

Представить классификацию пиелонефрита можно исходя из различных критериев:

По течению заболевания выделяют:

• острый;
• хронический.

Исходя из характера воспаления в почках:

• серозный;
• гнойный;
• некротический папиллит.

По наличию обструкции (преграды для оттока мочи):

• обструктивный;
• необструктивный.

Но первое, что необходимо выяснить врачу для правильной постановки диагноза, — на фоне чего появилась болезнь? Поэтому специалисты решили делить болезнь на:

• первичный пиелонефрит, когда болезнь развивается внезапно, без предшествующих заболеваний. Первичный пиелонефрит наиболее часто встречается у детей и молодых девушек, потому что данная категория людей наиболее склонна к воспалению органов мочевой системы. Это объясняется анатомическими особенностями мочеиспускательного канала (он короткий и широкий, что дает возможность попадания бактерий из внешний среды);
• вторичный пиелонефрит — развивается на фоне какого-либо заболевания или состояния, которые становятся предрасполагающими факторами. Например, обструкция (нарушение оттока) при мочекаменной болезни (МКБ), аденоме простаты, злокачественных опухолях. Застойная моча — идеальная среда для размножения патогенов.

Первичный пиелонефрит не может быть обструктивным или хроническим. Диагноз «первичный пиелонефрит» врач может поставить тогда, когда болезнь появилась впервые и не было никаких провоцирующих ее факторов.

Причины вторичного пиелонефрита

Как уже описывалось выше, причинами вторичного пиелонефрита (точнее — предрасполагающими факторами) являются сопутствующие заболевания и состояния, которые либо препятствуют оттоку мочи, либо создают благоприятную среду для размножения бактерий в почечной лоханке.

• мочекаменная болезнь — самая частая причина обструкции. Камень шириной более 5 мм может нарушить отток мочи на любом участке мочевыделительной системы (лоханка, мочеточник, мочеиспускательный канал);
• аденома простаты — вторая по частоте причина у мужчин. Увеличенная в объеме предстательная железа сдавливает снаружи мочеиспускательный канал и таким образом вызывает задержку мочи;
• воспаление мочевого пузыря (цистит) примерно в 50% случаев провоцирует развитие вторичного пиелонефрита. Инфекция из пузыря легко проникает вверх по мочеточникам в лоханку и ткань почки;
• стеноз (сужение) мочеточника — по своему роду тоже обструкция. Сужение может быть врожденным, что обуславливает появление пиелонефрита у детей с первых месяцев жизни. Причиной приобретенного сужения чаще всего является злокачественная опухоль (например, кишечника), которая сдавливает мочеточник снаружи;
• беременность. В качестве основных причин вторичного пиелонефрита у беременных выступают сдавление мочеточников увеличенной маткой и их расширение за счет гормональной перестройки организма;
• аномалии строения органов. Врожденные пороки развития почек и мочеточников в 100% случаев провоцируют пиелонефрит, который может проявиться уже в первые дни жизни ребенка. Наиболее часто встречающие аномалии: подковообразная почка, S- или L-образная почка, опущение почек, единственная почка.

Симптомы вторичного пиелонефрита

В большинстве своем симптомы первичного и вторичного пиелонефрита мало чем отличаются, для любой из форм характерна стандартная триада признаков:

• температура;
• боль в пояснице (справа или слева);
• изменения в моче.

Лихорадка и интоксикация

Температура при пиелонефрите всегда появляется неожиданно, без каких-либо предшествующих симптомов, и держится на высоких цифрах в течение нескольких дней. Состояние больного ухудшается с первого дня болезни — начинает проявляться интоксикация (головная боль, слабость, быстрая утомляемость, озноб, потливость). У детей при высокой температуре (выше 38,5 С) могут быть расстройства пищеварения (рвота, жидкий стул) и судороги.

У грудных детей повышение температуры и жидкий стул могут быть единственными симптомами болезни, что позволяет спутать пиелонефрит с кишечной инфекцией и упустить своевременное начало болезни.

Боль в пояснице

Болезненность в поясничной области (на стороне воспаления) всегда присутствует при вторичном пиелонефрите. Отличительная особенность вторичного обструктивного пиелонефрита — почечная колика.

Это приступообразная интенсивная боль в пояснице, которая не позволяет больному даже поменять положение в постели. Боль настолько сильная, что может спровоцировать у некоторых больных потерю сознания. Такой приступ чаще всего провоцирует камень в мочеточнике, который резко нарушает отток мочи из почечной лоханки, что приводит у расширению чашечно-лоханочной системы и отеку почки. Снять приступ способны только сильные спазмолитические средства, которые расширяют просвет мочеточника, благодаря чему частично восстанавливается отток мочи.

Изменения в моче

При «стандартном» течении пиелонефрита визуально можно наблюдать изменения в моче: она становится темной, мутной, иногда пенистой. При микроскопическом исследовании будут определяться множество лейкоцитов и бактерий во всем поле зрения.

Однако очень часто при вторичном обструктивном пиелонефрите таких изменений нет. Это обусловлено тем, что обструкция мочеточника (камень) не позволяет моче из пораженной почки попасть в мочевой пузырь, в него будет поступать моча только из здоровой почки. В результате «чистый» анализ мочи может поставить неопытного врача в тупик. Именно поэтому при пиелонефрите всегда показано выполнять УЗИ почек для точного подтверждения диагноза.

Диагностика

Диагноз вторичного пиелонефрита ставится на основании:

• жалоб больного (лихорадка, боль в пояснице);
• анамнеза (предшествующие эпизоды хронического пиелонефрита, МКБ, хронический цистит, аденома простаты, текущая беременность);
• данных лабораторных исследований (в анализе крови — повышение числа лейкоцитов и увеличение СОЭ, в моче — лейкоциты и бактерии);
• УЗИ почек и мочевого пузыря (расширение лоханки, наличие камня, увеличенная простата).

При сомнительном диагнозе используют дополнительные методы:

• КТ (компьютерная томография);
• рентгенологические исследования ( в т.ч. с введением контрастных веществ).

Лечение

В первую очередь, важно подчеркнуть момент, что лечение вторичного пиелонефрита, особенно с приступами почечной колики, проводят исключительно в стационаре (в специализированном урологическом отделении). Добиться эффекта от терапии в домашних условиях можно лишь в исключительных случаях, при легкой форме болезни.

Терапия вторичного пиелонефрита порядком отличается от терапии первичного.

В данном случае первая принципиальная задача врача — восстановить пассаж мочи из воспаленной почки. До тех пор, пока будет нарушен отток, ждать значительного эффекта от антибактериальной терапии — бессмысленно.

• при небольшом размере камня в мочеточнике (до 4-5 мм) можно надеяться на его самостоятельное отхождение. Для ускорения процесса назначают спазмолитики, которые расширяют просвет мочеточника;
• при камнях большего размера выжидательная тактика не имеет никакого смысла. Требуются другие методики, которые раздробляют камень на мелкие части, после чего они самостоятельно отходят и пассаж мочи восстанавливается;
• оперативное вмешательство по удалению камня проводят в том случае, если никакие другие методы не приносят эффекта в течение 3 суток с начала лечения.

«Золотой стандарт» лечения пиелонефрита — антибиотики. В начале лечения назначают антибиотики широкого спектра внутривенно или внутримышечно (цефалоспорины, гентамицин, карбапенемы). Однако необходимо обязательно сделать посев мочи на микрофлору с дальнейшим определением чувствительности возбудителя к антибиотикам. После того, как придут результаты (не ранее 7 дней), антибиотики меняют и назначают только те, к которым чувствителен возбудитель пиелонефрита.

Для снятия боли используют спазмолитики, реже — ненаркотические и наркотические анальгетики. В стационаре часто назначают капельницы с глюкозо-новокаиновой смесью.

От температуры и интоксикации — противовоспалительные и жаропонижающие препараты.

Профилактика

Профилактика вторичного пиелонефрита сводится, в первую очередь, к лечению основного заболевания.

• при мочекаменной болезни необходимо соблюдать строгую диету, во избежание образования новых камней;
• при аденоме простаты — контроль мочеиспускания либо за счет применения специальных препаратов, либо хирургическое лечение аденомы;
• при цистите — профилактика рецидивов болезни (избегать переохлаждения, проводить тщательную гигиену наружных половых органов);
• при аномалиях и анатомических особенностях органов мочевыделительной системы показано хирургическое вмешательство.

В лечении и профилактике значительную роль играют растительные средства (фитотерапия), которые доказали высокую эффективность при воспалении почек и мочевого пузыря: настои и отвары клюквы, листьев брусники, толокнянки. Также в настоящее время на фармацевтическом рынке можно найти множество биологически активных добавок, которые содержат в своем составе несколько растительных компонентов.