Основные причины и принципы лечения обструктивного пиелонефрита

Обструкция представляет собой препятствие на каком-либо участке мочевыделительного тракта, которое затрудняет отток мочи. Нарушение оттока в первую очередь приводит к застою выше места обструкции, а застойная моча — благоприятная среда для размножения микроорганизмов. Инфекционное воспаление почек при наличии обструкции называется Обструктивный пиелонефрит. Это самая распространенная форма вторичного пиелонефрита, которая имеет бурное течение и очень часто требует хирургического лечения.

Виды обструкций

Роль обструкции (препятствия) может играть совершенно любое образование или фактор, которые затрудняют отток мочи. Самыми распространенными причинами считаются мочекаменная болезнь (МКБ), опухоли и анатомические особенности органов выделения.

• МКБ. Камни образуются либо в чашечно-лоханочной системе, либо в мочевом пузыре. Однако вследствие движения по мочевыделительному тракту они могут обнаруживаться совершенно на любом участке – в лоханке, в мочеточнике, в мочевом пузыре, в мочеиспускательном канале. Наиболее часто камни перекрывают просвет мочеточника, что приводит к застою мочи в лоханке и ткани почки. Этот вариант локализации камня и будет основной причиной развития обструктивного пиелонефрита;
• опухоли. Здесь речь идет о новообразованиях, которые могут образоваться как в самих мочевыделительных органах (почка, мочеточник) и нарушить отток мочи, так и в соседних органах (например, в кишечнике). В последнем случае они будут сдавливать мочеточники снаружи, что также привет к застою мочи и развитию воспаления;
• аномалии строения органов. Среди анатомических причин обструкции очень часто встречаются стриктуры мочеточников. Стриктура – участок сужения, который может быть врожденным или приобретенной вследствие хирургических вмешательств;
• аденома простаты – самая частая причина обструкции у мужчин. В норме уретра (мочеиспускательный канал) проходит через толщу ткани простаты. При аденоме увеличенная в размерах железа начинает сдавливать уретру снаружи, уменьшая ее просвет. Первое, к чему это приводит – затрудненному мочеиспусканию (острому или хроническому). Из-за застоя мочи в пузыре развивается цистит, затем инфекция восходящим путем попадает через мочеточники в почки и провоцирует пиелонефрит;
• инородные тела. Редкая, но все же имеющая место причина. Это касается маленьких детей, которые могут ввести себе в уретру любые мелкие предметы.

В развитии острого или хронического обструктивного пиелонефрита важную роль играет степень обструкции:

• при относительной обструкции отток мочи нарушен частично (например, камень закрыл просвет мочеточника только наполовину). В таком случае развивается хронический пиелонефрит с маловыраженными симптомами. Однако в любой момент болезнь может резко обостриться, если камень поменяет положение и полностью перекроет мочеточник;
• при абсолютной обструкции отток полностью прекращен. Это условие для острого обструктивного пиелонефрита с выраженными симптомами и последствиями – сильная лихорадка, почечная колика, развитие гидронефроза;
• нарастающая обструкция представляет собой постепенное, прогрессирующее развитие препятствия. Это свойственно для аденомы простаты и злокачественных новообразований.

Симптомы обструктивного пиелонефрита

Обструктивная форма имеет практически те же симптомы, что и первичный необструктивный пиелонефрит. Различие заключается в очередности их появления и выраженности болезненности.

• при необструктивном пиелонефрите первой появляется температура и интоксикация. Больной изначально может не подозревать о поражении почек и спутать болезнь с ОРВИ. Боль в пояснице присоединяется несколько позже (иногда спустя 2-3 дня), умеренно выраженная, постоянная, ноющая;
• при обструкции первоначально беспокоит боль. Начинаясь с умеренной болезненности, к концу первых суток боль становится нестерпимой, больной не может «найти себе место». Это и есть отличительная черта обструктивного пиелонефрита – почечная колика. Температура начинает повышаться позже появления боли – к концу первых началу вторых суток и достигает максимума на третьи-четвертые сутки (до 39,0-40,0 С).

Почечная колика – сильная нестерпимая боль в пояснице, которая возникает вследствие острого нарушения оттока мочи из почки. Застойная моча расширяет лоханку и чашечки, затем в процесс вовлекается и сама ткань почки. Расширение (отек) почки приводит к расширению ее капсулы, на которой расположены болевые нервные окончания. Именно поэтому боль при почечной колике сильно выраженная.

Начинает колика внезапно, в любое время суток. Боль начинает быстро прогрессировать и становится настолько нестерпимой, что больной не может найти себе удобное положение для ее облегчения. Локализуется боль в спине, под ребрами, на стороне пораженной почки. Часто боль отдает в пах, в бедро, в переднюю брюшную стенку.

Отличительная особенность почечной колики заключается в том, что ее трудно лечить. Даже сильнодействующие спазмолитики при внутривенном введении не способны устранить симптом полностью, и очень часто единственным выходом оказывается устранение обструкции (камня) при помощи хирургических методов.

Лечение

Лечение средних и тяжелых форм обструктивного пиелонефрита проводится только в урологическом или хирургическом отделении стационара.

Лечение проводится по следующим принципам:

• восстановление оттока мочи;
• антибактериальная терапия;
• симптоматическая терапия;
• хирургическое лечение – при необходимости.

Восстановление оттока мочи – первое, на что направлены лечебные меры. Даже частичное восстановление оттока позволит добиться улучшение самочувствия пациента – утихнет боль, снизится температура. Важно также отметить, что без устранения обструкции назначать антибиотики весьма нерационально – они не дадут ожидаемого эффекта.

При локализации обструкции в мочеточнике или лоханке назначают спазмолитики внутривенно (Баралгин), которые расширяет просвет мочеточника и смогут частично восстановить пассаж мочи.

Антибактериальная терапия – обязательный компонент терапии любой формы пиелонефрита. Назначают препараты широкого спектра, часто используют комбинированную терапию (несколько антибиотиков одновременно). Для лучшего и быстрого эффекта антибиотики назначаются парентерально (внутривенно или внутримышечно). При отсутствии эффекта к концу вторых суток антибиотик меняют – это свидетельствует о резистентности бактерий к данному препарату. Поэтому с первого дня лечения обязательно делают посев мочи на определение возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Курс терапии не должен быть меньше 7-10 дней.

Симптоматическая терапия заключается в устранении основных симптомов болезни – температура, боль, интоксикация. Назначают обезболивающие, жаропонижающие, противовоспалительные средства до нормализации самочувствия пациента.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство проводится по мере необходимости:

• не удается полностью восстановить отток мочи в течение 2 суток;
• для профилактики повторных эпизодов болезни.

В настоящее время слово «операция» не приравнивается к «полостной операции». Существуют более щадящие и безопасные хирургические способы, не требующие применение скальпеля. В случае мочекаменной болезни используют эндоскопические методы, когда специальный инструмент вводят через уретру и производят операцию «изнутри». При анатомической обструкции производят лапароскопические (малоинвазивные) операции, не оставляющие после шрамы на животе.

Основы профилактики

Обструктивный пиелонефрит трудно лечить, однако его легко прогнозировать и предотвратить.

В группу риска попадают те пациенты, имеющие те самые сопутствующие заболевания, которые могут причиной развития обструкции (МКБ, аденома простаты, анатомические особенности почек и мочеточников). Поэтому профилактические меры сводятся к своевременному лечению этих заболеваний:

• при МКБ необходимо своевременно избавляться от конкрементов в почках и мочеточнике, пока они стали причиной обструкции. Для профилактики образования новых камней следует строго придерживаться прописанной диете и соответствующему образу жизни;
• при аденоме простаты нужно принимать препараты, улучшающие мочеиспускание. При аденоме больших размеров или частых эпизодах острой задержки мочи следует рассмотреть хирургическое лечение аденомы;
• анатомические аномалии распознаются не сразу. Как правило, они диагностируются уже после развития пиелонефрита у ребенка (при УЗИ или рентгенографии). Тем не менее, родителям следует серьезно задуматься о хирургической операции после проведенного лечения пиелонефрита, поскольку риск повторных обострений при аномалиях почек составляет почти 100%.

Кроме перечисленных способов лечения и профилактики, существует множество других дополнительных методов (диета, питьевой режим, фитотерапия, укрепление иммунитета и пр.). Все они являются обязательными, однако их соблюдение зависит от причины обструкции (сопутствующего заболевания) и тяжести пиелонефрита.