Хронический пиелонефрит: клиника, диагностика, профилактика

Хронический пиелонефрит в эпоху антибиотиков – самое распространенное воспалительное заболевание почек, особенно среди женщин. Острый пиелонефрит лечится сравнительно легко, обычно хватает стандартного курса одного или двух противомикробных средств. Но исчезновение явных симптомов воспаления (повышенная температура, тянущая боль в пояснице, озноб, интоксикация, учащенное мочеиспускание) далеко не всегда означает полное излечение. Особенно если пациент, убаюканный внешним благополучием, прекращает курсовую терапию раньше положенного и не успевает уничтожить все колонии патогенных организмов «окопавшихся» в почечных лоханках и чашечках.

Особенности хронического пиелонефрита

Клиника хронического пиелонефрита (ХП) вообще не предусматривает острое начало. В некоторых случаях болезнь с самого начала развивается латентно, практически никак не сообщая о себе месяцы и годы. Такое бывает, например, при частых, но незначительных переохлаждениях у людей, работающих на открытом воздухе или в сырых помещениях. Иммунитет не настолько снижен для того, чтобы позволить микробам поселиться и размножаться в нетипичном месте, но ослаблен недостаточно для развития острого процесса. До поры до времени бактерии и организм ведут неприметную позиционную войну, отголоски которой доносятся до больного лишь в форме незначительных нарушений мочеиспускания, слабых тянущих болей, легкого недомогания неясной природы. Иногда о заболевании можно узнать только лишь на основании изучения анализов мочи, крови или сделав УЗИ почек. Последнюю процедуру рекомендуется проводить хотя бы раз в год всем недавно рожавшим женщинам, а также лицам, которые перенесли инфекционные заболевания мочевыводящих путей, например, цистит.

Хронический пиелонефрит  обеих почек более характерен, нежели односторонний, но это не аксиома. Все зависит от силы местного иммунитета и пути проникновения инфекции. Если он восходящий и инфекция поступила в почки из уретры, мочевого пузыря, органов малого таза, то более вероятна  двусторонняя локализация воспалительного процесса. Нисходящая инфекция (когда микробы попадают в почки с кровотоком) чаще поражает одну почку. Любители медицинской статистики пытались выяснить, которую из двух почек пиелонефрит поражает чаще, однако данные свидетельствуют о практически равной вероятности. Выяснилось лишь, что в большом числе случаев боль в спине была связана не только с почками, но и с множеством других заболеваний от радикулита до гинекологических заболеваний и даже аневризмы аорты (в последнем случае боль чаще локализуется слева).

Трудности лечения и диагностики ХП

Лечение хронического пиелонефрита, равно как и его диагностика – занятие гораздо более хлопотное и непредсказуемое по сравнению с противостоянием острому пиелонефриту. Вот конкретный пример из медицинской практики, иллюстрирующий возникновение нетипичных причин хронического пиелонефрита .

К специалисту-урологу участковым терапевтом была направлена больная Н. Через неделю после перенесенной ангины она пожаловалась на новое повышение температуры, озноб, боль в правом поясничном отделе, иррадирующая в подреберье. У женщины был выявлен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, присутствие белка и лейкоцитов в моче. Содержание бактериальных клеток в моче значительно превышало критическую массу в 100 тысяч на 1 миллилитр. Бактериологический анализ показал на высокое содержание в образцах флоры грамположительных стрептококков.

Уролог опросил больную, изучил анамнез и результаты анализов и сделал логичный вывод о том, что у женщины развился острый односторонний пиелонефрит на фоне перенесенной ангины, вызванный пиогенным бета-гемолитическим стрептококком типа А (БГСА). Врач назначил недельный курс лечения антимикробными препаратами, к которым чувствителен возбудитель. Также были назначены растительные уроантисептики, нестероидные противовоспалительные средства, электрофорез на сторону поражения и курс пробиотиков для восстановления кишечной микрофлоры.

Уже через три дня после начала лечения женщина почувствовала себя гораздо лучше, боли и лихорадка исчезли, нормализовалось мочеиспускание. Контрольный анализ мочи показал ее условную стерильность. Доктор с чистой совестью констатировал выздоровление и посоветовал прийти на приём через три месяца.

Однако уже через месяц с больной случился рецидив. Явления были не столь острыми, как во время первичной инфекции, однако заставили Н. прийти к врачу раньше назначенного срока. Проведенное ультразвуковое исследование обнаружило умеренную инфильтрацию в лоханке правой почки, сужение канальцев и клубочковых капилляров, ухудшение гемо- и уродинамики.  Об этом же говорили и жалобы Н., которая вновь столкнулась с проблемами мочеиспускания – она постоянно чувствовала позывы, но порции мочи были небольшими, а жидкость была мутной, особенно по утрам.

Общий и бактериологический анализ мочи показал альбуминурию (наличие непереработанных белков),  кристаллурию (наличие солей, свидетельствующее об ускоренном образовании камней в мочевыводящих путях), незначительную лейкоцитурию. Бактериальный фон по сравнению с первыми анализами был в корне иным. Содержание патогенных стрептококков было в норме – курс лечения с ними справился. Но посев показал наличие в моче большого количества грамотрицательных бактерий – энтерококков, которые живут в кишечнике абсолютно всех здоровых людей. Вот только в моче больной Н. им совсем не место.

Что же произошло? В процессе лечения специфическим противострептококковым препаратом удалось полностью уничтожить колонию данного микроорганизма, поселившуюся в почке и вызвавшую ее воспаление. Но устранению конкурентов очень обрадовались грамположительные бактерии, на которые антибиотик и параллельно принятый растительный антисептик решающего действия не оказали. Проникнув в почки, скорее всего, восходящим путем и воспользовавшись пониженным местным и гуморальным иммунитетом больной, кишечные бактерии спровоцировали малосимптоматичную вторичную инфекцию, которая сразу приняла форму рецидивирующего хронического пиелонефрита в стадии обострения.

Почему ХП так любит женщин?

По данным врачей-нефрологов, симптомы хронического пиелонефрита можно смело обнаружить у 20% женщин и 5 – 8 % мужчин популяции. Чаще всего болезнь поражает женщин и девушек детородного возраста, но может развиться и у детей, и у пожилых людей. Предрасположенность представительниц прекрасной половины человечества к хроническому пиелонефриту вполне объяснима – анатомическое строение женских органов малого таза дает гораздо больше шансов проникновения восходящей инфекции к одной или к обеим почкам. В то же время шансы подхватить нисходящую инфекцию (из очагов воспаления через кровь) у мужчин и у женщин примерно равны.

Еще один фактор риска – вынашивание и рождение детей. Материнство – это огромное счастье и высокая ответственность. Во время беременности организм переживает сильный гормональный стресс, иммунитет неизбежно падает, чем стремятся воспользоваться как патогенные, так и условно патогенные микроорганизмы, тем более, что большинство антибиотиков женщинам в интересном положении запрещены. Ситуацию усугубляет необходимость проведения различных медицинских манипуляций в области органов малого таза. При всей современной антисептике в медицинских учреждениях случайный занос инфекции все же весьма вероятен.

Неизбежно повышает риск восходящих урологических инфекций начало сексуальной жизни, особенно бурное и неосмотрительное. Даже если партнёр у девушки один, это неизбежное столкновение двух микромиров – у каждого человека своя флора. Если же партнеров несколько, хронические инфекции в урогенитальной сфере практически неизбежны. Нет, это не венерические заболевания, скорее всего, они пройдут сами собой, но так бывает далеко не всегда. Кстати, мужчины, ведущие легкомысленный образ жизни, от мелких неприятностей тоже не застрахованы. Первичный пиелонефрит им грозит вряд ли, а вот воспаления нижних отделов мочеполовой системы заработать можно запросто. А там недалеко и до распространения инфекции вверх по вертикали.

Этому особенно способствует пузырчато-мочеточниковый рефлюкс – явление, когда клапан, отделяющий мочевой пузырь от мочеточника, открывается в обе стороны. Это состояние является врожденным и может быть сравнимо с изжогой, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод помимо воли хозяина. Рефлюкс нельзя вылечить ни хирургическим, ни консервативным путем, но если выяснилось, что он у вас есть, об этом не стоит забывать и допускать «простуду ниже пояса».

Диагностика хронического  пиелонефрита

Наличие хронического поражения почечных лоханок определяют в целом теми же методами, что и острые воспаления, но с поправкой на смазанность картины. Прежде всего, врач проведёт опрос больного и изучит анамнез. Его сразу же насторожат перенесенные острые и хронические урологические, гинекологические, венерические заболевания. Так же в зону риска попадают люди, имеющие хронические воспалительные процессы бактериальной природы в различных органах – хронический бронхит, гайморит, отит, простатит и т.д. Заинтересует врача и перенесенная в недавнем прошлом острая инфекция – от скарлатины до энтерита. Если речь идет о девушке или женщине, будут интимные вопросы – о перенесенных родах, абортах, поставленных контрацептивах, проведенных инструментальных исследованиях и особенностях половой жизни.

Моча – зеркало почек

Ведущую роль в постановке диагноза играет анализ мочи. Моча – это зеркало почек, она содержит в себе практически все сведения об их состоянии, нужно лишь уметь эти сведения прочитать. Анализ мочи бывает:

• бактериологическим (выявляется превышение порога стерильности и видовой «портрет» микрофлоры);
• биохимическим (определяется химический состав мочи и его отклонения от нормы);
• клиническим (определяется содержание в моче различных клеток, в том числе иммунокомпетентных).

Бактериологический анализ может быть простым и культуральным. В первом случае мочу просто рассматривают под микроскопом и обрабатывают специфическими реактивами, которые должны выявить присутствие тех или иных микроорганизмов. Во втором материал помещают в питательную среду и смотрят, колонии каких бактерий там вырастут и насколько быстро это произойдет Культуральный анализ более сложный и продолжительный, далеко не во всех медицинских учреждениях есть оборудование и специалисты для его проведения.

Мочу при пиелонефрите всегда сдают «методом трех стаканов», то есть делят на три порции. Если при болезни почек существуют проблемы с мочеиспусканием (оно частое, но помалу), на помощь приходит Литос-метод. При нем для анализа достаточно всего одной капли мочи. Она называется фация и помещается на стекле в термостат с теплым сухим воздухом. За сутки происходит дегидратация биологической жидкости и все твердые частицы (как биологического, так и минерального происхождения) располагаются наподобие окаменелостей в геологических пластах (отсюда и название метода, литос по-гречески – это камень). Фацию изучают под микроскопом и делают выводы о морфологии патологического процесса в почках и мочевыводящих путях.

О чем расскажет кровь?

В некоторых случаях врачу необходимо получить дополнительное подтверждение наличия в почках того или иного возбудителя. Тут помогает серологический анализ крови. Он позволяет определить наличие в организме специфических антител к тем или иным микроорганизмам. Серология обычно проводится перекрестно с бактериальным посевом мочи.

Кровь берут также для определения содержания лейкоцитов и лимфоцитов – показателей наличия воспалительного процесса. В плазме определяют клиренс специфических почечных ферментов – например, креатинина, который служит важным маркером патологического состояния.

Инструментальные методы

Кровь и моча – это одно, но у врача есть и возможность воочию убедиться в том, что такое хронический пиелонефрит и визуально убедиться в наличии воспалительного процесса в одной или обеих почках. Ему помогает ультразвуковое исследование (УЗИ). Это абсолютно безболезненная процедура, необходимо лишь смириться с тем, что кожу на боку, на животе и на пояснице вам смажут холодным гелем и в процессе исследования врач-узист может слегка вдавливать сканирующее устройство в кожу. Полученная с помощью ультразвука картинка сразу же выводится на экран. На основании сканирования врач сделает вывод о наличии инфильтратов и абсцессов, закупорке канальцев и сужении капилляров, наличии крупных камней, обструкции мочевыводящих путей, появлении кист и опухолей.  На поздних стадиях хронического пиелонефрита УЗИ сообщит о сморщивании почки и разрастании фиброзной ткани в бывших очагах воспаления. Так же под контролем УЗИ берется биопсия почки через малоинвазивный чрезкожный прокол. При пиелонефрите эта процедура практикуется редко, так как обычно вполне достаточно и традиционных нетравматичных методов.

Еще более четкую и детальную картину дает компьютерная и магнитно-резонансная томография, но эти процедуры значительно затратнее для пациента, да и томографы есть не во всех медицинских учреждениях. Томография применяется обычно в стационаре, когда необходимо принять решение и выбрать план лечения – консервативный или радикальный хирургический (при критической дегенерации почки в результате многолетнего пиелонефрита).

Лечение и профилактика ХП

Признаки хронического пиелонефрита беспокоят пациентов не постоянно, а лишь несколько раз в год, чаще в межсезонье и зимой, когда возможны однократные и периодические переохлаждения. В периоды ремиссии больной чувствует себя совершенно здоровым, спину не тянет, резь при мочеиспускании не мучает, моча выделяется в нормальных объёмах и с привычной частотой. Все это вселяет в больного уверенность в собственном благополучии. Между тем это не совсем так. Очаги воспаления в почечной ткани неизбежно влияют на работу мочевыделительной системы:

1. Воспаленная почечная лоханка снижает свой КПД. Если здоровая почка при стандартном потреблении жидкости продуцирует примерно 50 – 60 миллилитров мочи в час, то при пиелонефрите это может быть в 2, а то и в 3 раза меньше.
2. Из первого «вытекает» второе. В организме остается избыток жидкости (возникают отеки, особенно по утрам) и копятся токсины, что, в конце концов, неизбежно снижает качество жизни и уменьшает ее срок. Ухудшается внешний вид, возникают характерные мешки под глазами, кожа приобретает нездоровый цвет.
3. На месте воспалительного процесса после заживления возникает соединительная ткань (рубец). Эта ткань уже никогда не сможет выполнять полезную функцию, которую природа возложила на клетки-нефроны.
4. При воспалении почечных лоханок в них ускоренными темпами идёт нефролитиаз – образование почечных камней и кристаллических структур. Ученые считают это своеобразным защитным механизмом, но когда камни станут большими, пациенту мало не покажется. При обследовании больных по подозрению в хроническом пиелонефрите обязательно смотрят на наличие в моче солей-уратов и, если их много, рекомендуют терапию, направленную на выведение мелких камней и ультразвуковое дробление крупных.

Если, несмотря на все вышеперечисленные предупреждения, хронический пиелонефрит не лечить, пустить на самотек или заняться неправильным самолечением, неизбежна почечная недостаточность – органы выделения перестанут справляться со своими основными функциями. В этом случае спасти жизнь пациенту способен лишь изнурительный регулярный гемодиализ и трансплантация почки.

Теперь о том, что делать, чтобы не заболеть в принципе. Профилактика хронического пиелонефрита должна быть направлена как на недопущение нисходящих и восходящих инфекций почеченых лоханок, так и на постоянное поддержание достаточного уровня местного иммунитета. Для того, чтобы избежать проникновение бактерий через мочеточники, нужно:

1. Соблюдать правила личной гигинены, следить за состояние органов малого таза, вовремя лечить возникающие там воспалительные процессы (прежде всего это касается девушек и женщин).
2. Избегать беспорядочных половых связей, а если это никак не получается, то практиковать защищенный секс.
3. Получать медицинскую помощь и наблюдение в муниципальных женских консультациях и в коммерческих медучреждениях, где риск занесения инфекции сведен к минимуму.
4. Избегать переохлаждения организма.
5. Носить удобную дышащую одежду и белье, не стесняющие движений и не приводящие к избыточному потоотделению.
6. Наладить правильное питание, прежде всего ограничив потребление поваренной соли. Ее избыток крайне вреден для почек, это подтверждается например, тем, что в древнем Китае даже существовал вид казни, при которой осужденного насильственно кормили очень соленой пищей, ограничивая воду, в результате чего несчастный в течение двух недель умирал от почечной недостаточности.
7. Избавиться от вредных привычек – прежде всего пристрастия к алкоголю. Этанол и его метаболиты не так опасны для почек, как для печени, однако выводятся они всё равно почками и ничего полезного им не несут, а вот вред могут принести запросто. Особенно это касается ацетальдегида, самого ядовитого метаболита этанола, повреждающего практически все ткани и органы, с которыми соприкасается.

Для того, чтобы патогены не попали в почечные лоханки через кровь, нужно оперативно лечить острые и хронические заболевания инфекционной природы – ангину, гайморит, отит, бронхиты, кишечные инфекции, воспалительные заболевания кожи, инфекции полости рта. Нужно помнить, что любой воспалительный процесс организме может дать осложнение на почки.