Антибиотики при пиелонефрите

Антибиотики при пиелонефрите – основа эффективного лечения заболевания, протекающего как в острой, так и в малосимптоматичной хронической форме. При гнойных процессах в почечных лоханках и чашечках без антибиотиков категорически не обойтись, так как никакие растительные уроантисептики и народные средства не способны справиться с массированной бактериальной атакой.

Микробы — причина пиелонефрита

Бактерии – основная причина развития пиелонефрита, но не единственно возможная. Свою роль могут сыграть простейшие, микоплазма, уреаплазма, хламидии, грибы. Почти вся эта флора является условно патогенной, то есть может жить в организме здоровых людей с самого раннего детства. При определенных условиях (переохлаждение, пониженный иммунитет, сопутствующие заболевания, хирургическое вмешательство) до сих пор безобидные обитатели кишечника, носоглотки, урогенитальной сферы, образно выражаясь, срываются с цепи и атакуют организм хозяина. Очень часто объектом их атаки выступают почки. В них возбудители пиелонефрита могут проникнуть нисходящим (через кровь) и восходящим (из мочевого пузыря) путём. В паренхиме почки и в эпителии почечных канальцев образуются мелкие очаги воспаления. Сначала они носят серозный характер, но если защитных сил организма не хватает для того, чтобы справиться с инфекцией, процесс переходит в опасную гнойную форму. Возникают множественные абсцессы, которые сливаются, образуя карбункул почки. Он может достигать в диаметре 2 см и неизбежно приводит к сильнейшей интоксикации и последующему фиброгенезу тканей почки.  Возникшая на месте карбункула соединительная ткань не способна выполнять очистительные функции – развивается острая или хроническая почечная недостаточность, способная привести к гибели пациента. К тому же недолеченный пиелонефрит почти всегда переходит в хроническую форму, в измученной почке остаются тлеющие очаги инфекции, которые напоминают о себе рецидивами и становятся причиной постоянного инфицирования всего организма.

Для того чтобы не допустить этих печальных последствий, в начале острого пиелонефрита необходима эффективная антибактериальная терапия, на которую способны только сильные антибиотики. Но перед врачами сразу возникает множество проблем, нерешенность которых может свести результаты лечения к нулю.  Вот перечень этих проблем:

1. Пиелонефрит – это не дизентерия и не гонорея, вызываемые уникальным возбудителем. Причиной воспаления почек могут стать несколько десятков бактерий, в основном грамотрицательных (80%), но также и грамположительных, факультативных анаэробов и способных развиваться в присутствии кислорода.
2. Очень часто воспаление развивается при комбинированном первичном и вторичномзаражении несколькими видами патогенов. Они атакуют почки все сразу или часть присоединяется позднее по мере ослабления клеточного иммунитета.
3. Почти всегда человек живёт с возбудителями пиелонефрита в условиях шаткого мира. Иммунная система до поры до времени не воспринимает их как абсолютных чужаков и не успевает нейтрализовать опасность в зародыше.
4. С изобретением пенициллина бактерии не пожелали безропотно идти на заклание. Очень быстро они научились бороться с антибиотиками. Для нейтрализации антибиотиков клеточные мембраны бактерий выделяют особые ферменты бета-лактамазы, которые разрушают молекулы антибиотиков-бета-лактамов. На этом основан, например, феномен «индийской супербактерии». На самом деле это давно известная Klebsioella pneumoniae, которая, кстати, может вызывать не только воспаление лёгких, но и урогенитальные инфекции, в том числе пиелонефрит. В результате генетической мутации клебсиелла смогла обзавестись синтезом бета-лактамаз, которые способны нейтрализовать все примененные против них антибиотики. Для врачей эпидемиологов в этом нет ничего нового, они давно научились синтезировать вещества, ингибирующие синтез бета-лактамаз. Но бактерии «радуют» подобными мутациями постоянно, и это становится очень опасным. Перед медициной встала задача не только создавать антибиотики нового поколения, но и всегда быть на шаг впереди, предвидя, как патогены смогут отреагировать на новинки.

Серьезной проблемой применения антибиотиков при пиелонефрите является еще и то, что заболевание в подавляющем большинстве случаев развивается у детей и ослабленных взрослых – беременных, немобильных пациентов стационаров, лиц пожилого возраста. Многие антибиотики для указанных категорий граждан по тем или иным причинам не приемлемы. Беременным и кормящим женщинам нельзя принимать практически ничего, между тем пиелонефрит – одна из самых распространенных внутрибольничных инфекций в родильных домах, так как там всегда есть риск случайного инфицирования родовых путей при выполнении гинекологических и акушерских манипуляций.

Нельзя забывать и о том, что антибиотики опасны не только для бактерий. Человеческий организм от них страдает тоже и это не ограничивается детьми, беременными женщинами и пенсионерами. Нефро и гепатотоксический эффект антибиотиков общеизвестен. При курсовом лечении очень многое зависит от правильной дозировки и кратности приема. Есть препараты, которые следует принимать раз в день, а есть те, что нужно принимать как можно чаще, все зависит от периода полувыведения и способности препарата аккумулироваться в почках. Это – палка о двух концах. С одной стороны, высокая концентрация губительна для микроорганизмов. С другой — страдают сами ткани почек (а также печени, органов слуха, связок, сухожилий и т.д.).

Учитывая все время меняющуюся резистентность бактерий к антибиотикам, при лечении пиелонефрита почти никогда не назначают монопрепараты. Антибиотиков должно быть как минимум два. Кроме того, в сочетании обычно назначают те самые хитрые препараты, которые сами не убивают бактерии, но лишают их защиты, блокируя синтез бета-лактамаз. Самый известный ингибитор синтеза бета-лактамаз — клавулановая кислота, которая входит в состав многих комплексных препаратов.

Из всех многочисленных возбудителей пиелонефрита самой живучей по праву считается синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Исследования показали, что колонии этих бактерий в очагах воспаления обладают своеобразным коллективным разумом. Благодаря ему пленка из бета-лактамаз облегает не только каждую бактериальную клетку, но несколькими слоями  окутывает всю колонию, надежно защищая ее от антибиотиков, восприимчивых к ферменту. Вот почему при пиелонефрите так важна своевременная и полная диагностика, определяющая возбудителей болезни. Если пиелонефрит вызван синегнойной палочкой, список эффективных антибиотиков сразу сокращается. А если среди возбудителей нетрадиционная флора, то кроме антибиотиков нужно обязательно применять фунгицидные и противопротозойные препараты. Иначе лечение уничтожит бактерии, но ничего не сможет сделать с грибами и простейшими, которые опасны для почек и всего организма ничуть не меньше.

Основные группы антибиотиков при пиелонефрите

Антибиотики, назначаемые при пиелонефрите, различаются по различным критериям:

• химическая формула и свойства действующего вещества;
• широта спектра действия;
• восприимчивость к бактериальным бета-лактамазам;
• наличием в составе ингибитора бета-лактамаз;
• избирательная активность по отношению к конкретным патогенам;
• способ введения в организм;
• нефро и гепатотоксичность;
• возможность применения детям;
• возможность применения при беременности и лактации.

Антибиотики пенициллинового ряда

При нетяжелых случаях первичного и вторичного пиелонефрита сначала назначают препараты группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин). Они эффективны против кишечной палочки, протея, других энтеробактерий. Однако очень многие штаммы выработали к пенициллинам завидную резистентность. Плюсом этого класса препаратов служит возможность применения при беременности (под наблюдением врача).

Инновационное производное амоксициллина – таблетки Флемоклав Солютаб. В них антибиотик дополнен клавулановой кислотой, которая нейтрализует синтез бета-лактамаз и делает бактериальные клетки уязвимыми. Препарат проникает в них и угнетает синтез белков. Дополнительный плюс Флемоклава – кислотоупорная оболочка, благодаря которой таблетка в целости проходит в желудок и рассасывается только в тонком кишечнике. Действующее вещество в максимальной дозе поступает в кровь и доставляется к очагу поражения. Флемоклав Солютаб также можно применять детям с трех месяцев и беременным. Помимо таблеток существует сироп для малышей.

Левомицетин

В том случае, если возбудитель инфекции имеет достаточную резистентность к пенициллинам и тетрациклинам, врач может назначить в качестве альтернативы ещё один классический антибиотик – левомицетин (активное вещество – хлорамфеникол). Хотя этот препарат применяется уже давно, он обладает крайне широкой антимикробной активностью, причем бактерии научились приспосабливаться к нему гораздо хуже, чем к пенициллинам.

Левомицетин достаточно токсичен, может поражать печень, почки, органы кроветворения. Его нельзя пить беременным и кормящим женщинам. Детям разрешается принимать с двух лет, но только по жизненным показаниям. Ни в коем случае нельзя принимать в целях самолечения, а также сочетать с пенициллинами и цефалоспоринами – лекарства снижают антибактериальную эффективность друг друга.

Цефалоспорины

Самые распространенные на сегодня антибиотики, применяемые в основном для лечения пиелонефрита небольшой и средней тяжести без осложнений. Хороши тем, что аккумулируются в почках и их можно принимать 1 – 2 раза в сутки с незначительным нефротоксическим эффектом. Обладают достаточно широким спектром действия, в том числе против резистентных энтеробактерий и синегнойной палочки. В клинической практике применяются в основном препараты третьего и четвертого поколений — цефтазидим, цефоперазон, цефепим. В состав некоторых препаратов цефалоспоринового ряда входит ингибитор микробных бета-лактамаз сульбактам. Лекарства принимаются перорально, внутривенно и внутримышечно.

Аминогликозиды

Применяются в основном при лечении осложненных форм пиелонефрита. Эффективны прежде всего в отношении грамотрицательных бактерий, в том числе синегнойной палочки, которую подавляют, несмотря на ее бета-лактамазы. Хорошо комбинируются с пенициллинами и цефалоспоринами. Недостатков два – во-первых их нельзя принимать внутрь, так как они плохо переносят кислую среду желудка. Во-вторых, аминогликозиды весьма токсичны, при них возможны поражения почек (вероятность до 17%) и нарушения слуха (вероятность 8%). Для таких лекарственных средств существует специальное определение — «препарат выбора», когда врач вынужден выбирать меньшее из двух зол.

Аминогликозиды не применяют в пожилом возрасте. Их нельзя назначать при длительном приеме диуретических средств. Кроме того, после проведенного курса лечения следует сделать перерыв как минимум на один год во избежание лекарственного поражения почек.

Самые известные наименования аминогликозидов: гентамицин, тобрамицин, амикацин, изепамицин.

Фторхинолоны

Относительно новые синтетические антибиотики, эффективные при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей и обладающие сравнительно невысокой токсичностью и пока еще невосприимчивые к бактериальным ферментам. Самый известный препарат – ципрофлоксацин.

Основной недостаток – фторхинолоны бесполезны в борьбе с коварной синегнойной палочкой. Их нельзя принимать детям и беременным женщинам.

Подробнее о фторхинолонах рассказано в статье, посвященной медикаментозному лечению пиелонефрита.

Карбапенемы

Сильнодействующие противомикробные средства сверхширокого спектра действия, обладающие мощной антибактериальной активностью в отношении всех потенциальных возбудителей пиелонефрита (в том числе атипичной микрофлоры). Препараты весьма дорогие (к примеру, упаковка сч 10 ампулами Меропенема стоит 15000 рублей), выпускаются только за границей и еще не прошли в России широкую клиническую практиику. В основном используются как лекарственные средства резерва на случай состояний, угрожающих жизни больного: разлитой абсцесс почек, пионефроз почки, паранефрит, сепсис, генерализованная бактериемия. Вводятся только внутривенно в условиях стационара. Карбапенемы нельзя применять в комбинации с пенициллинами и цефалоспоринами – это взаимные антагонисты.

Самые известные наименования карбапенемов: Эртапенем, Меропенем, Имипенем (последний выпускается в комбинации с ингибитором бактериальных бета-лактамаз.

Несмотря на всю мощь карбапенемов, даже они пока не способны подавлять роковую индийскую супербактерию-клебсиеллу, обладающую ьета-лактамазой «нового поколения» NDM1. Но эта бактерия вызывает в основном пневмонию и среди возбудителей пиелонефрита оказывается сравнительно редко.

Эффективность антибиотиков при пиелонефрите

При назначении антибактериальных препаратов в рамках комплексной терапии врач руководствуется методикой оценки эффективности лечения. Рассматриваются короткосрочные (24 – 72 часа), среднесрочные (2 – 4 недели) и долгосрочные (1 – 3 месяца) итоги лечения.

При остром пиелонефрите положительной динамикой выздоровления должно быть исчезновение лихорадки, озноба и явлений интоксикации, уменьшение или исчезновение болевого синдрома, нормализация мочеиспускания, стерильность мочи по результатам анализов.

После исчезновения острых симптомов больной должен завершить прием курса антибиотиков и оставаться под наблюдением врача в течение 3 месяцев. Как минимум дважды за этот период у него берется моча на анализ. Свидетельством полного выздоровления должно быть отсутствие рецидивов лихорадки, озноба, болей в пояснице, а также отсутствие признаков патогенной микрофлоры в пробах мочи. Для получения дополнительных гарантий может быть назначен биохимический анализ крови и ультразвуковое обследование.