Диагностика пиелонефрита

Точная и своевременная диагностика – гарантия эффективного лечения практически любого заболевания. Это в полной мере касается и пиелонефрита – воспалительного заболевания почек преимущественно бактериальной природы.

Почему нужна диагностика?

Диагностика пиелонефрита необходима по целому ряду причин. Почки – это внутренний орган и патологические процессы, протекающие в них невозможно наблюдать воочию, оценивая положительную или отрицательную динамику.

Пиелонефрит может иметь острое и хроническое течение. Если при остром (обычно первичном) воспалении почек недуг распознать достаточно легко по характерным тянущим болям в пояснице, высокой температуре, учащению мочеиспускания, ознобу, то диагностика хронического пиелонефрита и его осложнений далеко не так проста. Вторичный пиелонефрит очень часто протекает латентно, проявляясь только в периоды рецидивов. Боли могут быть незначительными и вообще отсутствовать. Температура субфебрильная или нормальная. Ощутимых нарушений мочеиспускания, интоксикации практически нет. Меж тем воспалительный процесс в одной или обеих почках идет своим чередом, приближая без адекватного лечения фиброгенез тканей почки и почечную недостаточность. Кроме того, очаг воспаления в почке остается постоянным источником инфекции, которая может распространиться по мочевыводящим путям вниз или с кровью перейти в любой другой орган – суставы, легкие, сердце или головной мозг.

Пиелонефрит у детей

У детей, особенно маленьких, возможно атипичное течение болезни. У них присутствует абдоминальный синдром – болит не поясница, а живот. Это объясняется тем, что почки вплотную примыкают к задней стенке брюшины и при воспалении они могут влиять на болевые рецепторы, расположенные в брюшной полости малыша. Пропорция размера почек (равно как печени и других внутренних органов) и тела целиком у детей сильно отличается от пропорции у взрослых – у детей внутри все расположено теснее, этим и объясняется, что при воспалении почек они жалуются на боль в животе.

С чем путают пиелонефрит?

Симптомы пиелонефрита часто похожи на признаки других заболеваний инфекционного, ревматического и неврологического характера:

• радикулит и люмбаго;
• артриты и артрозы;
• межреберная невралгия;
• пневмония и плеврит;
• межпозвоночная грыжа;
• заболевания желудочно-кишечного тракта у детей;
• гинекологические заболевания.

Для того чтобы назначить правильное лечение, необходим точный диагноз.

Невидимые виновники пиелонефрита

Еще один камень преткновения – чрезвычайное многообразие возбудителей пиелонефрита. Воспаление почек теоретически может быть спровоцировано практически всеми микроорганизмами, живущими в человеческом кишечнике. Многие из этих кокков и палочек патогенны лишь условно, в организме большинства людей они не вызывают никакой патологии. Но при ослаблении местного и гуморального иммунитета, переохлаждении, наличии другого инфекционного или системного заболевания кишечная и синегнойные палочки, энтерококки,  протеи резко активизируются и атакуют слабые места, в том числе и почки.

Положа руку на сердце, следует признать, что причиной пиелонефрита могут быть и абсолютные патогены – гонококк, пиогенный стрептококк, золотистый стафилококк, клебсиелла, даже микобактерия туьеркулеза, а также представители атипичной микрофлоры – хламидии, уреаплазма  и микоплазма. Важнейшая задача диагностики – по возможности точно определить возбудителя болезни. В абсолютном большинстве случаев такой возбудитель не один – к первичной инфекции почти всегда добавляется вторичный пиелонефрит, особенно если речь идет о хроническом процессе. Причем порой возбудители двух процессов сплошь и рядом относятся к разным типам бактерий и чувствительны к разным противомикробным средствам. Не стоит забывать и о способности бактерий приспосабливаться к новым антибиотикам за счет синтеза ферментов бета-лактамаз, которые разрушают молекулы антибиотиков, приближающиеся к бактериальной стенке.

Семь задач диагностики

Лабораторная диагностика пиелонефрита призвана решить следующие задачи:

1. Установить, что у больного действительно пиелонефрит, а не цистит или скажем, люмбаго.
2. Определить причину развития процесса – инфекция, аллергия, отравление, радиоактивное облучение, мочекаменная болезнь, комплекс причин.
3. Установить характер и локализацию патологического процесса.
4. Если природа болезни бактериальная – выявить возбудителя или возбудителей и (по возможности) их штаммы и степень резистентности к противомикробным препаратам.
5. Определить, односторонний пиелонефрит или двусторонний.
6. Узнать, как в почки пришла инфекция – восходящим или нисходящим путем, чтобы найти очаг первичной инфекции.
7. Оценить структурные изменения в тканях почек и мочевыводящих путей и перспективы лечения.

Помимо постановки первичного диагноза врач должен применять различные диагностические методики для дальнейшего наблюдения за курсом лечения, оценки положительной или отрицательной динамики, предотвращать потенциальные осложнения пиелонефрита.

Методы диагностики

Исторически сложилось так, что главным объектом изучения при недугах почек является моча. Древнегреческие и древнеиндийские врачи еще до нашей эры умели ставить диагнозы по ее цвету, прозрачности, запаху и даже вкусу. Сегодня моча подвергается многочисленным манипуляциям с применением самых современных аппаратов — центрифуг, спектрометров, газоанализаторов и микроскопов.

Анализы мочи

Моча пациентов подвергается следующим видам анализа:

1. Бактериологический – под микроскопом и с помощью специфических реакций определяется количественный и качественный состав биологической жидкости. Моча сама по себе обладает антисептическими свойствами и потому у здоровых людей она практически стерильна. Если в почках или в мочевом пузыре идет воспалительный процесс, бактерий в моче так много, что гибнут не все. Патологией считается наличие в 1 мл 100 тысяч бактериальных клеток.
2. Химический. Существует норма содержания в моче белков, углеводов, солей. Признаком воспалительных и других патологических процессов служит альбуминурия – избыток белков, кристаллурия – избыток солей и некоторые другие состояния. Все их выявляет химический анализ мочи. Еще одна важная задача химического анализа – определение pH-реакции мочи. Это важно при назначении лечения. Так, антибиотики аминогликозиды эффективно уничтожают бактерии в щелочной среде, но очень быстро разрушаются в кислой. При назначении аминогликозидов важно знать кислотность мочи и при необходимости подщелачивать ее с помощью специальных препаратов и диеты.
3. Клинический анализ. Он призван определить содержание в моче специфических и неспецифических клеток и частиц, которые образуются при воспалительном процессе. Подсчитывается содержание в моче лейкоцитов, фагоцитов, эпителиальных клеток и кусочков отшелушенного эпителия. Чем острее воспалительный процесс в почках, тем мутнее моча и тем больше в ней посторонних включений. Для определения уровня лейкоцитурии применяется так называемая проба Нечипоренко. Другой популярный тест — анализ мочи по Зимницкому.

Оптимальной считается так называемая трехстаканная проба мочи. Пациент при мочеиспускании делит биологическую жидкость на три дозы. Это позволяет получить наиболее объективную картину. К сожалению, такую пробу практически невозможно получить у маленьких детей. Иногда сложности с мочеиспусканием возникают у лиц пожилого возраста. Если в процессе пиелонефрита возникла обструкция мочевыводящих путей, также возможны сложности с делением мочи на порции.

В качестве альтернативной методики все большую популярность получает Литос-система, предложенная в начале 90-х годов прошлого века российскими учеными профессором Шатохиной и академиком Шабалиным. Суть метода – в исследовании не жидкой мочи, а высушенной (дегидратированной) капли, которая называется фацией. Испарение жидкости занимает примерно сутки, после чего на лабораторном стекле оказывается препарат, в котором все твердые составляющие удивительным образом структурированы в соответствии с осмотическими свойствами составляющих. Белки идут к белкам, соли к солям, бактериальные клетки – к бактериальным клеткам. Авторы «подсмотрели» этот процесс в геологии – именно так происходит отложение слоев горных пород в литосфере. Отсюда и название методики.

Подробнее о методе можно узнать из видео, записанном его соавтором, доктором медицинских наук Светланой Шатохиной:

Культуральный анализ

Помимо обычного одномоментного бактериального исследования мочи под микроскопом возможна культуральная диагностика, растянутая во времени. Образец помещают в питательные среды, оптимальные для развития различных бактерий и смотрят, прорастет колония или нет. Если колония, например, синегнойной палочки, развивается быстро, окрашивая препарат характерным сине-зеленым цветом, значит эта бактерия приняла активное участие в возникновении пиелонефрита. Эта методика не позволяет определить возбудителя с абсолютной точностью, так как потенциальные возбудители могут присутствовать в моче случайно, но вероятность 80% анализ гарантирует. Его недостатки – растянутость во времени (на рост микробной колонии уходит до недели) и строгие санитарно-эпидемиологические правила – образцы должны храниться в специально оборудованных комнатах без допуска посторонних. Надлежащие лабораторные условия есть лишь в крупных медицинских учреждениях.

Серологическое исследование

Современный вид диагностики – серологическое исследование биоматериалов. Чаще всего оно проводится в рамках биохимического анализа крови. Задача – обнаружить наличие специфических антител к тем или иным болезнетворным антигенам. Если в крови обнаруживаются антитела к пиогенному стрептококку,  а в моче находят самих стрептококков, значит они точно поучаствовали в возникновении пиелонефрита и необходимо незамедлительно назначать препараты, которые обеспечат уничтожение незваных гостей. Пиогенный бета-гемолитический стрептококк чаще всего попадает в почки из миндалин при ангине и скарлатине. О его вредоносности рассказывать не надо – как известно он не только вызывает гнойное воспаление в различных органах, но еще и провоцирует аутоиммунные ревматические реакции.

Инструментальное исследование почек

Какими бы исчерпывающими ни были данные микробиологических и химических анализов, человеку все равно хочется увидеть все своими глазами. Современная диагностическая техника дает возможность заглянуть во внутренний мир больных почек. Сканирование может проводиться с помощью ультразвука, компьютерного томографа, который использует рентгеновские лучи, и магнитно-резонансного томографа (МРТ). Самую точную картину даёт МРТ диагностика, она идеально подходит для сканирования паренхиматозных органов, к числу которых относятся почки.

УЗИ – процедура наименее затратная, да и в поликлинике по месту жительства ее почти наверняка сделают по медицинскому полису при наличии направления от лечащего врача. КТ и МРТ сделают либо платно, либо в стационаре по назначению лечащего врача. При невозможности провести КТ и МРТ обследование, врач постарается выявить четкую клиническую картину с помощью эмпирических обследований и УЗИ.

Изредка из тканей почки берут пункцию. Делается чрезкожный прокол и к очагу воспаления подводится игла для забора биологического материала. Таким же образом можно вводить в очаг воспаления лекарственные препараты, откачивать гнойный и серозный инфильтрат. Все манипуляции проводятся под контролем ультразвукового сканера.

В прошлом к почкам врачи получали доступ с помощью катетеров, вводимых через уретру и мочеточник, но сегодня эта манипуляция не применяется, так как она болезненна и сопряжена с высоким риском занесения восходящей инфекции.

Своевременная диагностика способна вовремя выявить малосимптоматичное воспаление почек в период ремиссии и обострений, назначить специфическое лечение и предотвратить опасные осложнения пиелонефрита.

Диагноз будет поставлен!

Путем исследований российские ученые установили, что пиелонефрит даже в период ремиссии продолжает развиваться, провоцируя не только фиброгенез почечной ткани, но и повышенную минерализацию канальцев. Иными словами, латентный воспалительный процесс активизирует образование камней в почках, а те, в свою очередь, блокируют мочевыводящие пути и вызывают новые очаги инфильтрации и воспаления. Своевременная борьба с минерализацией не менее важна, чем противобактериальная и противовоспалительная терапия.

Пиелонефрит – серьезное заболевание, поражающее преимущественно женщин репродуктивного возраста и девочек, у которых еще все впереди. Задача современной медицинской диагностики сводится к тому, чтобы:

• вовремя определять острый пиелонефрит и не давать ему переходить в хронический;
• выявлять скрытое течение хронической формы болезни;
• отслеживать динамику лечения.

Современные методы диагностики абсолютно безболезненны и занимают минимум времени.